生死时速—记宿州市立医院神经重症介入科急性脑梗死机械取栓二三事

生死时速 平安宿州

对于生长在皖北平原地区的我们而言，一亩两亩薄田也许是而今行走在钢筋混泥土世界里的我们对儿时最大的思念。父辈日出而作日落而息，没有陶渊明“晨兴理荒秽，带月荷锄归”的悠然，做的是尽人事听天命的买卖，怕的是旱涝欺人，一场大旱，可能五谷绝收，妻冻子寒。

脑梗死的道理也恰似如此。

脑子相当于一块薄田，血管恰似浇地的水管，脑细胞类比于麦苗，水管子堵了，地里缺水，麦苗必然旱死，同理，脑血管堵了，脑子浇不上水，脑细胞最终缺血缺氧坏死，导致脑梗死患者偏瘫、昏迷甚至死亡。

而这正是我们神经重症介入医师的工作，对于急性脑梗死，特别是房颤诱发的脑栓塞患者，“罪犯”血管急诊机械取栓可能是华山一条道，险，但别无它路，走的话可能绝处逢生，堵塞血管一旦再通，患者可能恢复如初。曾有一位耄耋之年的患者说我们是“下水道的清洁工”，不甚恰当，但很是形象。

我院神经重症介入病区近期开展的2例急性脑梗死急诊取栓病例就是对此最好的诠释。

前循环AIS

患者65岁老年女性，急性起病，因“左侧肢体无力伴意识不清6小时余”入院。既往有高血压、房颤病史。查体：昏睡，左侧肢体肌力0级，NIHSS评分22分。入院完善颅脑CT排除出血，未见梗死灶显影，初步诊断为心源性脑栓塞，大面积脑梗死可能。由于患者发病时间超过静脉rt-PA溶栓时间窗，为静脉溶栓禁忌，只剩下动脉机械取栓的可能性，遂急诊完善CTP检查，提示CBF/CBV不匹配，存在缺血半暗带，有动脉干预治疗的适应症，也就是说还有救命的机会。希望有了，但随之而来的问题也愈发棘手，由于老太太房颤长期口服华法林，凝血功能异常，所以术中取栓器械血管损伤及术后颅内高灌导致颅内出血的风险极高，术中肝素用不用，用的话用多大的量，这都是不得不正面交锋的问题。此外，对于所有需要动脉机械取栓的患者家庭而言，最困难最现实的问题其实是手术费用，机械取栓的费用大致在8万左右，对于普通劳苦大众来说，这是个天文数字，即便东拼西凑够了立即手术，但由于手术成功的几率只有1/3，不成功的话，家人又怕人财两空，债台高筑——这位老太太也不可避免的面临这个费用难题。但不做的话，老人家九死一生，最好的结果也不过是瘫痪卧床，这点我们很清楚......其实用钱能够解决的疾患不多......时间过得很慢，又像过得很快，大家心有不甘，但又都默不作声，就在空气凝固之际，朱刚主任手撑着桌子缓缓的站了起来，严而不肃的言语，声音很小，更像是自说自道，他说，患者家属可以怕，因为病床上躺着的是他们的至亲，但我们不可以怕，因为病床上躺着的是我们的病人，行医救世要如履薄冰，如临深渊，但更要不愧于心，无愧于患者的性命所托......有如当头棒喝，醍醐灌顶，大家立马分头行动，各司其职......马争飞和张蕾主任亲自和患者家属沟通病情，讲解手术的利害，最终取得了家人的信任，并第一时间联系了介入手术室的丁勇主任、孔辉及芦亚楠医师启动了急诊手术绿色通道。

患者局麻镇静状态下，行全脑血管造影提示右侧大脑中动脉M1段闭塞，利用Penumbra技术，6F Navien配合Solitaire 4mm*20mm支架抽拉结合，按部就班，有条不紊，闭塞血管也得到了再通，局部残余狭窄考虑为原位血栓，择期行颅内支架植入处理，术后复查颅脑CT未见出血。

患者术后第2天神志清楚，活动自如，NIHSS评分4分，完善颅脑MRI：右侧基底节区存在急性脑梗死，白玉微瑕，足矣足矣。

后循环AIS

64岁老年女性，急性起病，因“突发意识障碍4小时”入院，既往有房颤病史，入院查体：中度昏迷，NIHSS评分25分，GCS评分6分，患者呕吐不止，呼吸急促，为防止呕吐物窒息，紧急予以经口气喘插管。完善颅脑CT排除出血，CTA提示基底动脉闭塞，初步诊断后循环脑梗死，立即予以rt-PA静脉溶栓，同时桥接动脉机械取栓，行全脑DSA发现基底动脉再通，左侧大脑后动脉闭塞。基底动脉再通说明静脉溶栓有效，此时病人双下肢可以不自主屈曲，躁动不安，症状较前改善，而左侧大脑后动脉闭塞考虑系静脉溶栓栓子分解堵塞远端基底动脉尖所致。此时患者由于rt-PA的作用鼻腔血流不止，马争飞和薛庆华主任而不乱的操作，苏永兴医师则一直在给患者鼻部压迫止血，情况万分紧急......是见好就收还是迎难而上？基底动脉血流通畅，此时患者的命算是保住了，左侧大脑后动脉闭塞最大的可能是左侧枕叶及丘脑梗死，不会造成致命伤害，尚能接受。介入科里各位医生意见不一，空气也逐渐凝固，就在我们举棋不定想要结束手术明哲保身之时，电话请示钟平书记，钟书记愤而斥之，说，我们做不做的标准不是会不会引火烧身，而是病人能不能获得最大的救助！如醍醐灌顶，茅塞顿开，立即予以患者基底动脉机械取栓术，微导丝微导管到位，取栓支架到位，抽吸拉栓一体，一把结束，基底动脉及双侧大脑后动脉完全显影。

患者术后处于镇静状态，第二天神志清楚，无肢体活动障碍，查体左侧视野受限，余无阳性体征，NIHSS评分2分，GCS评分15分，术后MRI左侧枕叶急性梗死灶。幸甚，阎王爷的点名册硬生生的被我们涂改了一把......

全麻？镇静？

机械取栓时究竟是全麻好还是局麻镇静效果好，这是一个国内外争议不断的话题，尚无定论。毋庸置疑，全麻病人能够完全配合治疗，降低手术难度及风险，但也增加了DNT时间，每延迟1分钟，患者多死200万个脑细胞，这可是非同小可的事情，同时也增加了术后肺炎、低血压及心源性猝死的风险，甚至费用。而局麻镇静的最大问题是镇静药物的剂量与速度很难把握，少了患者躁动不安手术难以为继，多了抑制呼吸，有呼吸骤停及痰液窒息风险。

由于我科兼顾神经重症及神经介入，朱刚主任严格要求一线医生介入重症一把抓，所以我们能够最大程度的规避局麻镇静的风险，就算患者手术过程中突发呼吸骤停或者痰液窒息，我们都有第一时间经口气管插管行机械通气的能力。

所以，全麻与镇静的优劣，国内外尚无定论，但在我们科早已盖棺定论，局麻镇静就是第一选择。

END

与死神赛跑，时间就是生命。对于急诊取栓而言，很多人都说这是吃力不讨好的工作，所以对于这份工作，要求的是技术，但更重要的是责任和担当。我们相信通过我们的守护和坚持，能够换得一方平安。

宿州市立医院神经内科

国家级高级卒中中心，国家卫计委脑卒中筛查与防治基地，安徽省重点专科，拥有完善通畅的脑卒中急诊绿色通道、卒中单元病房、神经重症监护病房、神经介入手术室，设备完善、技术力量雄厚！

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